TUGAS KEPERAWATAN PADA TATANAN KHUSUS

July 22, 2017 |

DOKUMENTASI KEPERAWATAN

PROSES KEPERAWATAN PADA TATANAN KHUSUS

Perawat sebagai salah satu tenaga yang mempunyai kontribusi besar bagi pelayanan kesehatan. Perawat mempunyai peranan penting untuk meningkatkan mutu pelayanan kesehatan. Dalam upaya peningkatan mutu, seorang perawat harus mampu melaksanakan asuhan keperawatan sesuai standar, yaitu mulai dari pengkajian sampai dengan evaluasi berikut dengan dokumentasinya. Dokumentasi Keperawatan merupakan hal penting yang dapat menunjang pelaksanaan mutu asuhan keperawatan (Kozier,E. 1990).

Selain itu dokumentasi keperawatan merupakan bukti akontabilitas tentang apa yang telah dilakukan oleh seorang perawat kepada pasiennya. Dengan adanya pendokumentasian yang benar maka bukti secara profesional dan legal dapat dipertanggung jawabkan. Dokumentasi keperawatan adalah bagian yang penting dari dokumentasi klinis di Rumah Sakit atau pelayanan kesehatan. Dokumentasi klinis digunakan untuk melihat tingkat perkembangan pasien yang dirawat di rumah sakit. Dokumentasi klinis atau “Sistem Pencatatan Medis” atau biasa disebut dengan “Rekam Medis (RM)”.

RM berdasarkan PERMENKES No.749a.Menkes/XXII/89 tentang RM ialah : berkas yang berisiskan catatan dan dokumentasi tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain kepada pasien pada sarana pelayanan kesehatan dari waktu ke waktu.

RM di RS terdiri dari :

1. Rawat Inap

Isi rekam medis untuk pasien rawat nginap sekurang‐kurangnya memuat

a. Riwayat penyakit;

b. Hasil pemeriksaan laboratorik;

c. Diagnosis;

d. Persetujuan tindakan medik;

e. Tindakan/pengobatan;

f. Dokumentasi keperawatan atau catatan keperawatan;

g. Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan;

h. Resume akhir dan evaluasi pengobatan.

2. Rawat Jalan

Isi rekam medis untuk pasien rawat jalan pada sarana pelayanan kesehatan sekurang‐kurangnya memuat :

a. Identitas pasien;

b. Tanggal dan waktu;

c. Hasil anamnesis, mencakup sekurang‐kurangnya keluhan dan riwayat penyakit;

d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik;

e. Diagnosis;

f. Rencana penatalaksanaan;

g. Pengobatan dan/atau tindakan;

h. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien, misalnya dokumentasi keperawatan atau catatan keperawatan;

i. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik; dan persetujuan tindakan bila diperlukan.

Dokumentasi keperawatan atau biasa juga disebut catatan Keperawatan, penulisannya dapat berupa :

1. Narasi

Sistem dokumentasi yang mencatat dalam bentuk narasi dari hasil atau penemuan pasien dari hari ke hari yang menyimpang dari keadaan normal atau standar.

Hal‐hal yang harus diperhatikan adalah :

a. Data dasar dicatat untuk setiap pasien dan disimpan sebagai catatan yang permanent

b. Daftar Diagnosa Perawatan disusun dan ditulis pada waktu masuk RS dan menyediakan daftar isi untuk semua Diagnosa Perawatan

c. Semua Diagnosa Perawatan disertai dengan discharge notes

d. Pencatatan biasanya menggunakan format SOAPIER yaitu catatan yang berorientasi pada masalah klien dan menggambarkan kemajuan klien yang terus menerus ke arah resolusi.

e. Harus ditulis oleh perawat tiap 24 jam, meliputi berbagai informasi tentang :

1) Pengkajian

2) Perencanaan tindakan keperawatan (kalimat yang digunakan adalah kalimat perintah).

3) Tindakan keperawatan mandiri (kalimat yang digunakan adalah kalimat kerja).

4) Tindakan keperawatan kolaboratif /instruksi dokter

5) Evaluasi keberhasilan tiap tindakan keperawatan (kalimat yang dilakukan kalimat laporan).

6) Tindakan yang dilakukan oleh dokter tetapi mempengaruhi tindakan keperawatan

7) Kunjungan berbagai team kesehatan mis; visite dokter, pekerja sosial dll

2. Flow sheet dan Grafik

Catatan flow sheet (lembar alur) dan grafik menggambarkan data berulang klien yang harus senantiasa dipantau oleh perawat, seperti nadi, tekanan darah, obat‐obatan, masukan dan pengeluaran.

a. Memungkinkan perawat mencatat hasil observasi atau pengukuran yang dilakukan secara berulang dan tidak perlu ditulis secara naratif.

b. Biasanya berisi TV, TD, BB, jumlah masukan dan keluaran cairan dalam 24 jam dan pemberian obat

c. Lebih sering digunakan di IGD, ICU, R. Haemodialisa, R. OK, sebagai lembar observasi.

3. Resume atau Discharge notes (catatan pemulangan)

a. Dipersiapkan ketika pasien akan dipulangkan atau dipindahkan pada tempat perawatan lain guna perawatan lanjutan meliputi :

1) Masalah kesehatan yang masih aktif

2) Pengobatan terakhir

3) Penanganan yang masih harus diteruskan

4) Kebiasaan makan dan istirahat

5) Kemampuan untuk asuhan mandiri

6) Jaringan dukungan

7) Pola/gaya hidup

8) Agama

b. Ditujukan untuk tenaga kesehatan yang akan melakukan home care dan sebagai informasi bagi pasien

c. Informasi untuk tenaga kesehatan mencakup:

1) Menguraikan tindakan keperawatan

2) Menguraikan informasi yang disampaikan

3) Menguraikan keterampilan klien dalam melakukan tindakan tertentu

4) Menjelaskan keterlibatan anggota keluarga dalam asuhan

5) Menggunakan bahasa yang singkat dan mudah dipahami

d. Informasi untuk klien hendaknya :

1) Menjelaskan langkah prosedur tertentu

2) Mengidentifikasi tindakan pencegahan yang perlu diikuti ketika melakukan asuhan mandiri

3) Memeriksa tanda dan gejala komplikasi yang perlu dilaporkan pada dr saat kontrol ulang

4) Memberikan daftar nama dan no telpon yang bisa dihubungi keluarga/pasien

5) Menguraikan sumber yang diperlukan di rumah

4. Konsultasi Merupakan wahana komunikasi antar tim keperawatan dan dengan tim kesehatan lain.

Catatan berfokus pada masalah yang spesifik yang terdiri dari komponen diagnosa, data subyektif dan obyektif yang mendukung, tindakan yang sudah dilakukan, respon klien terhadap intervensi dan penyuluhan yang telah dilakukan.

5. Laboratorium

Berisikan kemajuan dari tiap hasil yang telah dilakukan, disusun oleh semua anggota yang terlibat dengan menambahkan catatan perkembangan pada lembar yang sama.

DAFTAR PUSTAKA

Doenges, E & Burley. T.J. (1995) Aplication of Nursing Process and Nursing Diagnosis. Pennsylvania USA.

Eggland, E., Th (1994) Nursing Documentation; Charting, Recording, Reporting, J.B. Lipppincot Company.

Download disini