DOKUMENTASI PADA PROSES KEPERAWATAN
A. Pengertian Dokumentasi Asuhan Keperawatan
Beberapa ahli
mengemukakan pengertian dokumentasi asuhan keperawatan antara lain:
”Dokumentasi
keperawatan merupakan bukti pencatatan dan pelaporan yang dimiliki perawat
dalam melakukan catatan perawatan yang berguna untuk kepentingan klien, perawat
dan tim kesehatan dalam memberikan pelayanan kesehatan dengan dasar komunikasi
yang akurat dan lengkap secara tertulis dengan tanggung jawab perawat”
(Hidayat, 2002).
”Dokumentasi asuhan
keperawatan adalah sebuah catatan dari riwayat kesehatan klien, perubahan
status kesehatan klien, tindakan keperawatan atau pengobatan yang diberikan
serta respon klien terhadap tindakan itu” (Kozier, Erb and Olivieri, 1991).
”Dokumentasi asuhan
keperawatan adalah informasi keperawatan dan kesehatan klien yang dilakukan
perawat sebagai pertanggungjawaban dan pertanggunggugatan terhadap asuhan
keperawatan yang dilakukan oleh perawat pada klien dalam melakukan asuhan
keperawatan” (Effendi, 1995).
”Dokumentasi asuhan keperawatan adalah suatu
upaya penyusunan catatan atau dokumen yang berisi keterangan tentang riwayat
klien, perawatan yang diperlukan dan perawatan yang telah diberikan”
(Fischbach, 1991).
Dokumen asuhan
keperawatan merupakan bukti dari pelaksanaan keperawatan yang menggunakan
metode pendekatan proses keperawatan dan catatan tentang tanggapan/respon klien
terhadap tindakan medis, tindakan keperawatan atau reaksi klien terhadap
penyakit (Depkes,1994).
Berdasarkan
beberapa pengertian di atas, dapat disimpulkan bahwa dokumentasi asuhan
keperawatan adalah suatu pencatatan yang dilakukan oleh perawat dan berisi
tentang riwayat kesehatan klien, status kesehatan klien saat ini, perawatan
yang diperlukan, dan perawatan atau pengobatan
yang telah diberikan, serta respon klien terhadap tindakan yang
diberikan, dan berfungsi sebagai sarana komunikasi antar tim kesehatan atau
antara perawat serta sebagai pertanggung jawaban dan pertanggung gugatan
terhadap asuhan keperawatan yang telah diberikan.
B.
Tujuan Dokumentasi Asuhan Keperawatan
Tujuan utama dari
pendokumentasian asuhan keperawatan adalah untuk :
1.
Mengidentifikasi
status kesehatan klien dalam rangka mencatat kebutuhan klien, merencanakan,
melaksanakan tindakan keperawatan, dan mengevaluasi tindakan.
2. Dokumentasi untuk penelitian keuangan,
hukum, dan etika. Hal ini juga menyediakan: Bukti kualitas asuhan keperawatan,
bukti legal dokumentasi sebagai pertanggungjawaban kepada klien, informasi
terhadap perlindungan individu, bukti aplikasi standar praktek keperawatan,
sumber informasi statistik untuk standar dan riset keperawatan, pengurangan
biaya informasi, sumber informasi untuk data yang harus dimasukkan, komunikasi
konsep resiko tindakan keperawatan, dokumentasi untuk tenaga profesional dan
tanggung jawab etik dan mempertahankan kerahasiaan informasi klien, suatu data
keuangan yang sesuai, data perencanaan pelayanan kesehatan di masa yang akan
datang.
C.
Kegunaan Dokumentasi Asuhan Keperawatan
Dokumentasi
keperawatan menurut Hidayat (2002) mempunyai beberapa kegunaan bagi perawat dan
klien, antara lain :
1.
Sebagai Alat Komunikasi
Dokumentasi dalam
memberikan asuhan keperawatan yang terkoordinasi dengan baik akan menghindari
atau mencegah informasi yang berulang, kesalahan juga akan berkurang sehingga dapat
meningkatkan kualitas asuhan keperawatan. Disamping itu komunikasi dapat
dilakukan secara efektif dan efisien.
2. Sebagai
Mekanisme Pertanggunggugatan
Standar dokumentasi
memuat aturan atau ketentuan tentang pelaksanaan pendokumentasian. Oleh karena
itu kualitas kebenaran standar pendokumentasian akan mudah
dipertanggungjawabkan dan dapat digunakan sebagai perlindungan atas gugatan
karena sudah memiliki standar hukum.
3. Sebagai Metode
Pengumpulan Data
Dokumentasi dapat
digunakan untuk melihat data-data klien tentang kemajuan atau perkembangan dari
klien secara objektif dan mendeteksi kencenderungan yang mungkin terjadi. Dapat
juga digunakan sebagai bahan penelitian, karena data-datanya otentik dan dapat
dibuktikan kebenarannya. Selain itu dokumentasi dapat digunakan sebagai data
statistik.
4. Sebagai Sarana
Pelayanan Keperawatan Secara Individual
Pelayanan secara
individu dengan mengintegrasikan berbagai aspek yaitu bio, psiko, sosial,
spiritual guna menggali kebutuhan, kekuatan dan keadaan khusus klien. Hal ini
berguna untuk menentukan intervensi keperawatan yang akan menjamin kelangsungan
dan terarahnya asuhan keperawatan.
5. Sebagai Sarana
Evaluasi
Hasil akhir dari
asuhan keperawatan yang telah didokumentasikan adalah evaluasi tentang hal-hal
yang berkaitan dengan tindakan keperawatan dalam memberikan asuhan keperawatan.
6. Sarana
Meningkatkan Kerjasama Antar Tim Kesehatan
Melalui
dokumentasi, tenaga dokter, ahli gizi, fisioterapi dan tenaga kesehatan, akan
saling kerjasama dalam memberi tindakan yang berhubungan dengan klien, karena
hanya dengan lewat bukti-bukti otentik dari tindakan yang telah dilaksanakan,
kegiatan tersebut akan berjalan secara profesional.
7. Sebagai Sarana
Pendidikan Lanjutan
Bukti yang telah
ada menuntut adanya sistem pendidikan yang lebih baik dan terarah sesuai dengan
program yang diinginkan klien, khusus bagi tenaga perawat, bukti tersebut dapat
digunakan sebagai alat untuk meningkatkan pendidikan lanjutan tentang layanan
keperawatan.
Download disini
0 comments:
Post a Comment