LAPORAN
PENDAHULUAN
ASUHAN
KEPERWATAN PADA Tn’L DENGAN GANGGUAN
PEMENUHAN OKSIGENASI
Ruang : 307 Nama Mahasiswa :
Tanggal :07/02/2017 NIM :
Inisial pasien : Tn’L”
Umur/No.Reg : 24 Tahun
1.DIAGNOSA MEDIS
Craniotomi dan Trakeastomi
II. LANDASAN TEORI
PENGERTIAN
Oksigenasi
adalah proses penambahan oksigen O2 ke dalam sistem (kimia atau fisika).
Oksigenasi merupakan gas tidak berwarna dan tidak berbau yang sangat dibutuhkan
dalam proses metabolisme sel. Sebagai hasilnya, terbentuklah karbon dioksida,
energi, dan air. Akan tetapi penambahan CO2 yang melebihi batas normal pada
tubuh akan memberikan dampak yang cukup bermakna terhadap aktifitas sel.
A. ETIOLOGI
Ada
beberapa
hal yang merupakan faktor predisposisi dan presipitasi timbulnya serangan asma
bronkhial.
1.
Faktor
predisposisi
a.
Genetik
Dimana
yang diturunkan adalah bakat alerginya, meskipun belum diketahui cara
penurunannya yang jelas. Penderita dengan penyakit alergi biasanya mempunyai
keluarga dekat juga menderita penyakit alergi. Karena adanya bakat alergi ini,
penderita sangat mudah terkena penyakit asma bronkhial jika terpapar dengan foktorpencetus.
Selain itu hipersentifisitas saluran pernafasannya juga bisa diturunkan.
2.
Faktor
presipitasi
a.
Alergen
Dimana
alergen dapat dibagi menjadi 3 jenis, yaitu :
1) Inhalan, yang masuk melalui saluran pernapasan
contoh:
debu, bulu binatang, serbuk bunga, spora jamur, bakteri dan polusi.
2) Ingestan, yang masuk melalui mulut
contoh:
makanan dan obat-obatan
3) Kontaktan, yang masuk melalui kontak dengan kulit
contoh:
perhiasan, logam dan jam tangan
b.
Perubahan
cuaca
Cuaca
lembab dan hawa pegunungan yang dingin sering mempengaruhi asma. Atmosfir yang
mendadak dingin merupakan faktor pemicu terjadinya serangan
asma. Kadang-kadang serangan berhubungan dengan musim, seperti: musim
hujan, musim kemarau, musim bunga. Hal ini berhubungan dengan arah angin serbuk
bunga dan debu.
c.
Stress
Stress/
gangguan emosi dapat menjadi pencetus serangan asma, selain itu juga bisa
memperberat serangan asma yang sudah ada. Disamping gejala asma yang timbul
harus segera diobati penderita asma yang mengalami stress/gangguanemosi perlu
diberi nasehat untuk menyelesaikan masalah pribadinya. Karena jika stressnya
belum diatasi maka gejala asmanya belum bisa diobati.
d. Lingkungan kerja
Mempunyai
hubungan langsung dengan sebab terjadinya serangan asma. Hal ini berkaitan
dengan dimana dia bekerja. Misalnya orang yang bekerja dilaboratorium hewan,
industri tekstil, pabrik asbes, polisi lalu lintas. Gejala ini membaik pada
waktu libur atau cuti.
e.
Olah raga/
aktifitas jasmani yang berat
Sebagian
besar penderita asma akan mendapat serangan jika melakukan aktifitas jasmani
atau olah raga yang berat. Lari cepat paling mudah menimbulkan serangan asma.
Serangan asma karena aktifitas biasanya terjadi segera setelah selesai
aktifitas tersebut.
B. PATOFISIOLOGI
Fungsi
paru mengalami kemunduran dengan datangnya usia tua yang disebabkan elastisitas
jaringan paru dan dinding dada makin berkurang. Dalam usia yang lebih lanjut,
kekuatan kontraksi otot pernapasan dapat berkurang sehingga sulit bernapas.
Fungsi paru-paru menentukan konsumsi oksigen seseorang, yakni jumlah oksigen
yang diikat oleh darah dalam paru-paru untuk digunakan tubuh. Konsumsi oksigen
sangat erat hubungannya dengan arus darah ke paru-paru. Berkurangnya fungsi
paru-paru juga disebabkan oleh berkurangnya fungsi sistem respirasi seperti
fungsi ventilasi paru.
Faktor-faktor risiko tersebut diatas
akan mendatangkan proses inflamasi bronkus dan juga menimbulkan kerusakan Pada
dinding bronkiolus terminalis. Akibat dari kerusakan akan terjadi obstruksi
bronkus kecil (bronkiolus terminalis), yang mengalami penutupan atau obstruksi
awal fase ekspirasi. Udara yang mudah masuk ke alveoli pada saat inspirasi,
pada saat ekspirasi banyak terjebak dalam alveolus dan terjadilah penumpukan
udara (air trapping). Hal inilah yang menyebabkan adanya keluhan sesak napas
dengan segala akibatnya. Adanya obstruksi pada awal ekspirasi akan menimbulkan
kesulitan ekspirasi dan menimbulkan pemanjangan fase ekspirasi. Fungsi-fungsi
paru: ventilasi, distribusi gas, difusi gas, maupun perfusi darah akan
mengalami gangguan (Brannon, et al, 1993).
C.
Tanda dan Gejala
Tanda
dan gejala akan mengarah pada dua tipe pokok:
1.
Mempunyai
gambaran klinik dominant kearah bronchitis kronis
2.
Mempunyai
gambaran klinik kearah emfisema
Tanda
dan gejalanya adalah sebagi berikut:
1.
Kelemahan
badan
2.
Batuk
3.
Sesak napas
4.
Sesak
napas saat aktivitas dan napas berbunyi
5.
Mengi atau
wheeze
6.
Ekspirasi
yang memanjang
7.
Bentuk
dada tong (Barrel Chest) pada penyakit lanjut.
8.
Penggunaan
otot bantu pernapasan
9.
Suara
napas melemah
10. Kadang ditemukan pernapasan paradoksal
D. PENATALAKSANAAN
|
NO
DX
|
TUJUAN
NOC
|
INTERVENSI
NIC
|
EVALUASI
|
|
1
|
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama … x 24 jam
diharapkan bersihan jalan napas efektif sesuai dengan kriteria:
-
Memiliki RR dalam batas normal
-
Memiliki irama pernafasan yang normal
-
Mampu mengeluarkan sputum dari jalan nafas
-
Bebas dari suara nafas tambahan
|
- Tentukan kebutuhansuction oral dan atau
trakheal
-
Auskultasi suara nafas sesudah dan sebelum melakukan suction
-
Informasikan kepada klien dan keluarga tentang suction
-
Perhatikan tipe dan jumlah sekresi yang dikumpulkan
|
S: pasien mengatakan tidak susah lagi dalam bernafas dan
tidak ada lagi secret yang mengganggu
O: pernafasan pasien mulai stabil
A: Dxketidakefektifan jalan nafas (dilanjutkan)
P: lanjutkan intervensi
|
|
2
|
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama….X24 jam diharapkan pola napas efektif dengan kriteria :
-
Memiliki RR dalam batas normal
-
Mampu inspirasi dalam
-
Memiliki dada yang mengembang secara simetris
-
Dapat bernafas dengan mudah
-
Tidak menggunakan otot-otot tambahan dalam bernafas
-
Tidak mengalami dispnea
|
-
Monitor rata-rata, irama, kedalaman dan usaha respirasi
-
Perhatikan pergerakan dada, amati kesemetrisan,
penggunaan oto-otot aksesoris, dan retraksi otot supraklavikuler dan
interkostal
-
Monitor respirasi yang berbunyi, seperti mendengkur
-
Monitor pola pernafasan: bradipneu, takipneu dan
hiperventilasi
-
Perhatikan lokasi trakea
-
Monitor peningkatan ketidakmampuan istirahat,
kecemasan, dan haus udara.
|
S: pasien mengatakan sesaknya berkurang
O: ritme nafas klien normal, tidak adanya penggunaan otot
bantu pernafasan
A: Dxketidakefektifan pola nafas (dilanjutkan)
P: lanjutkan intervensi
|
|
3
|
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama ….X 24 jam diharapkan pertukaran gas baik dengan kriteria
:
-
Dapat bernafas dengan mudah
-
Tidak mengalami dispnea
-
Tidak mengalami sianosis
-
Tidak mengalami somnolen
-
Memiliki perfusi ventilasi yang seimbang
|
-
Posisikan klien untuk memaksimalkan potensi
ventilasinya.
-
Identifikasi kebutuhan klien akan insersi jalan nafas
baik aktual maupun potensial.
-
Lakukan terapi fisik dada
-
Auskultasi suara nafas, tandai area penurunan atau
hilangnya ventilasi dan adanya bunyi tambahan
-
Monitor status pernafasan dan oksigenasi, sesuai
kebutuhan
|
S: pasien tidak kesulitan dalam bernafas
O: tidak adanya sianosis,
tidak adanya dyspnea, tidak adanya bunyi nafas tambahan
A: Dx gangguan pertukaran gas (teratasi)
P: intervensi dihentikan
|
E. PENGKAJIAN
1.
Pengkajian
a.
Identitas
Identitas pasien, mencakup:
· Nama
· Alamat
· Umur
· Status
· Agama
· Suku
bangsa
· Pendidikan
· Pekerjaan
· Tempat/tanggal
lahir
· No.
CM
· Diagnose
medis
Identiras Penanggung jawab :
· Nama
· Alamat
· Tempat/tanggal
lahir
· Status
· Agama
· Suku
bangsa/bangsa
· Pendidikan
· Pekerjaan
· Hubungan
dangan pasien
b.
Riwayat
Kesehatan
1)
Keluhan
utama
Yang biasa muncul pada pasien dengan
ganguan siklus O2 dan CO2 antara lain: batuk,
peningkatan produksi sputum, dipsnea, hemoptisis, wheezing, stridor, dan nyeri
dada.
Batuk (Cough)
Yang perlu dikaji yaitu lamanya,
bagaimana timbulnya, hubungannya dengan aktivitas, adanya sputum atau dahak.
Peningkatan produksi sputum;
meliputi warna, konsistensi, bau, jumlah karena hal itu menunjukkan keadaan
dari proses patologis. Jika ada infeksi sputum akan berwarna kuning atau hijau,
putih atau kelabu, dan jernih. Jika edema paru, sputum berwarna merah muda
karena mengandung darah dalam jumlah yang banyak.
Dipsnea
Merupakan persepsi kesulitan
bernapas/ napas pendek dan sebagai perasaan subjektif pasien. Yang perlu
dikaji, apakah pasien sesak saat berjalan, dll.
Hemoptisis
Yaitu darah yang keluar melalui
mulut saat batuk. Keadaan ini biasanya menandakan adanya kelainan berupa
bronchitis kronis, bronkhiektasis, TB-paru, cystic fibrosis, upper airway
necrotizing granuloma, emboli paru, pneumonia, kanker paru, dan abses paru.
Chest pain
Nyeri dada bisa berkaitan dengan
masalah jantung seperti gangguan konduksi (disritmia), perubahan kardiak
output, kerusakan fungsi katup, atau infark, dll. Paru tidak memiliki saraf
yang sensitive terhadap nyeri tapi saraf itu dimiliki oleh iga, otot, pleura
parietal, dan percabangan trakheobronkhial.
2)
Riwayat
kesehatan sekarang
a) Waktu terjadinya sakit
-
Berapa
lama sudah terjadinya sakit
b) Proses
terjadinya sakit
-
Kapan mulai terjadinya sakit
-
Bagaimana
sakit itu mulai terjadi
c) Upaya
yang telah dilakukan
-
Selama
sakit sudah berobat kemana
-
Obat-obatan
yang pernah dikonsumsi
d) Hasil
pemeriksaan sementara / sekarang
-
TTV
meliputi tekanan darah, suhu, respiratorik rate, dan nadi
-
Adanya
patofisiologi lain seperti saat diauskultasi adanya ronky, wheezing.
a) Riwayat merokok, yaitu sebagi penyebab utama kanker paru –
paru, emfisema, dan bronchitis kronis. Anamnesa harus mencakup:
-
Usia mulai
merokok secara rutin
-
Rata –
rata jumlah rokok yang dihisap setiap hari.
-
Usai
menghentikan kebiasaan merokok.
b) Pengobatan saat ini dan masa lalu
c) Alergi
d) Tempat tinggal
4)
Riwayat
kesehatan keluarga
Tujuan pengkajian ini:
a. Penyakit infeksi tertentu seperti TBC ditularkan melalui
orang ke orang.
b. Kelainan alergi seperti asma bronchial, menujukkan suatu
predisposisi keturunan tertentu. Asma bisa juga terjadi akibat konflik keluarga.
c. Pasien bronchitis kronis mungkin bermukim di daerah yang
tingkat polusi udaranya tinggi. Polusi ini bukan sebagai penyebab timbulnya
penyakit tapi bisa memperberat.
5)
Genogram
6)
Riwayat
kesehatan lingkungan.
F. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Diagnosa
1:
Bersihan jalan napas tidak efektif
berhubungan dengan bronkhokonstriksi, bronkhospasme ditandai dengan
sekresi mucus yang kental, adanya wheezing,RR meningkat (lebih dari 22x/mnt),
HR meningkat (lebih dari 100x/mnt), napas dangkal dan cepat, menggunakan otot
bantu napas.
Tujuan
:
· Bersihan
jalan napas kembali efektif setelah di lakukan tindakan keperawatan selama ….x
24 jam
Kriteria
Hasil:
·
Klien
dapat mendemonstrasikan batuk efektif
·
Tidak ada
suara nafas tambahan dan wheezing
·
Pernapasan
klien normal ( 16 -20 x /menit) tanpa adanya pengguanaan otot bantu napas.
·
Frekuensi
nadi 60-120 x /menit.
Intervensi:
a.
Mandiri :
1.)
Posisikan
pasien untuk mengoptimalkan pernapasan ( posisi semi fowler)
Rasional : posisi semi fowler dapat
memberikan kesempatan pada proses ekspirasi paru.
2.)
Kaji
Warna, kekentalan dan jumlah sputum
Rasional :karekteristik sputum dapat
menunjukkan barat ringannya obstruksi.
3.)
Atur
posisi semifowler
Rasional : posisi semi fowler
meningkatkan ekspansi paru.
4.)
Ajarkan
cara batuk efektif dan terkontrol
Rasional : batuk yang terkontrol dan
efektif dapat memudahkan pengeluaran secret yang melekat dijalan napas.
5.)
Bantu
klien latihan napas dalam.
Rasional : ventilasi maksimal
membuka lumen jalan nafas dan meningkatkan gerakan secret kedalam jalan nafas
besar untuk dikeluarkan.
6.)
Pertahankan
intake cairan sedikitnya 2500 ml/hari kecuali tidak diindikasikan
Rasional :Hidrasi yang adekuat
membantu mengencerkan secret dan mengefektifkan pembersihan jalan nafas.
7.)
Lakukan
fisioterapi dada dengan teknik postural dranase, perkusi,fibrasi dada.
Rasional : fisioterapi dada
merupakan strategi untuk mengeluarkan secret.
b.
Kolaborasi
:
1.)
Kolaborasi
pemberian obat bronkodilator
Rasional : Pemberian bronkodilator
via inhalasi akan langsung menuju area broncus yang mengalami spasme sehingga
lebih cepat berdilatasi.
2.)
Kolaborasi
dengan dokter pemberian obat agen mukolitik dan ekspektoran
Rasional : agen mukolitik menurunkan
kekentalan dan perlengketan secret paru untuk memudahkan pembersihan. Agen
ekspektoran akan memudahkan secret lepas dari perlengketan jalan napas.
3.)
Kolaborasi
dengan dokter pemberian obat kortikostiroid.
Rasional :kortikosteroid berguna
pada keterlibatan luas dengan hipoksemia dan menurunkan reaksi inflamasi akibat
edema mukosa dan dinding bronkus.
Diagnosa
2
Pola napas tidak efektif
berhubungan dengan penurunan energy/kelelahan di tandai dengan sesak napas,
takipnea, orthopnea, tarikan interkostal/penggunaan otot napas tambahan untuk
bernapas, napas pendek, napas pursed-lip.
Tujuan:
Pola nafas kembali efektif setelah
di lakukan tindakan keperawatan selama … x 24
KriteriHasil :
·
pernapasan
klien normal (16-20x/menit) tanpa adanya penggunaan otot bantu napas.
·
Tidak
terdapat suara nafas tambahan atau wheezing.
·
Status
tanda vital dalam batas normal.
·
nadi 60 -
100x /menit
·
RR 16-20
x/mnt
·
Klien
dapat mendemonstrasikan teknik distraksi pernapasan.
Intervensi:
a.
Mandiri :
1.)
Posisikan
pasien untuk mengoptimalkan pernapasan ( posisi semi fowler)
Rasional : posisi semi fowler dapat
memberikan kesempatan pada proses ekspirasi paru.
2.)
Pantau
kecepatan, irama, kedalaman pernapasan dan usaha respirasi.
Rasional : Memantau pola
pernafasan harus dilakukan terutama pada klien dengan gangguan
pernafasan .
3.)
Perhatikan
pergerakan dada , amati kesimetrisan, penggunaan otot-otot bantu napas, serta
retraksi otot supraklavikular dan interkostal.
Rasional : melakukan pemeriksaan
fisik pada paru dapat mengetahui kelainan yang terjadi pada klien .
4.)
Auskultasi
bunyi napas, perhatikan area penurunan / tidak adanya ventilasi dan adanya
bunyi napas tambahan.
Rasional : Adanya bunyi napas
tambahan mengidentifikasikan adanya gangguan pada pernapasan.
5.)
Pantau
peningkatan kegelisahan, ansietas, dan tersengal-sengal.
Rasional :Ansietas dapat memicu pola
pernapasan seseorang.
6.)
Anjurkan
napas dalam melalui abdomen selama periode distress pernapasan
Rasional : Teknik distraksi dapat
merileksasikan otot –otot pernapasan.
b.
Kolaborasi
:
1.)
Kolaborasi
dengan dokter pemberian bronkodilator.
Rasional : pemberian bronkodilator
via inhalasi akan langsung menuju area bronkus yang mengalami spasme
sehingga lebih cepat berdilatasi.
Diagnosa
3
Pertukaran gas berhubungan dengan
kelelahan otot respiratory ditandai dengan dispnea, peningkatanPCO2,
peningkatan penggunaan otot bantu napas
Tujuan
:
Pertukaran gas kembali efektif setelah
dilakukan tindakan keperawatan selama…x24 jam.
Kriteria
Hasil :
·
Klien
dapat mendemonstrasikan teknik relaksasi dalam pernapasan.
·
Frekuensi
napas 16-20 x /menit dan tidak sesak napas
·
Frekuensi
nadi 60-120 x /menit.
·
Kulit
tidak pucat ( PaO2 kurang dari 50 mm Hg.PaCO2 lebih dari 50 mm Hg dan PH
7,35-7,40 )
·
Saturasi
oksigen dalam darah lebih dari 90%
Intervensi:
a.
Mandiri
1.)
Pantau
status pernapasan tiap 4 jam,hasilGDA,intake dan output.
Rasional : untuk mengindenfikasi
indikasi ke arah kemajuan atau penyimpangan dari hasil klien.
2.)
Tempatkan
klien pada posisi semi fowler
Rasional: posisi tegak memungkinkan
ekspansi paru lebih baik.
3.)
Berikan
pengobatan yang telah ditentukan serta amati bila ada tanda-tanda
toksisitas.
Rasional : pengobatan untuk mengembalikan
kondisi bronchus seperti kondisi sebelumnya.
4.)
Tingkatkan
aktifitas secara bertahap, jelaskan bahwa fungsi pernapasan akan meningkat
dengan aktivitas.
Rasional : Mengoptimalkan fungsi
paru sesuai dengan kemampuan aktivitas individu.
b.
Kolaborasi:
1.)
Berikan
terapi intravem sesuai anjuran (kolaborasi dengan dokter)
Rasional : Untuk memungkinkan
dehidrasi yang cepat dan tepat mengikuti keadaan vaskuler untuk pemberian
obat-obat darurat.
2.)
Berikan
oksigen melalui kanula nasal 4 L/menit selanjutnya sesuaikan dengan hasil PaO2.
Rasional : pemberian oksigen
mengurangi beban otot-otot pernafasan.
Diagnosa
4:
Intoleransi aktivitas berhubungan
dengan ketidakseimbangan antara kebutuhan dan suplai oksigen ditandai dengan
kelelahan, dispnea, sianosis
Tujuan
:
Dalam waktu …x24 jam setelah
diberikan intervensi klien dapat melakukan aktivitas sesuai kebutuhan .
Kriteria
hasil :
·
Klien
dapat beraktivitas sesuai kebutuhannya
·
Pernapasan
klien normal (16-20 x/menit) dan tidak sesak napas
·
Frekuensi
nadi 60-120 x /menit.
·
Klien
dapat mendemonstrasikan teknik distraksi yang diajarkan
Intervensi:
a.
Mandiri
1.)
Jelaskan
aktivitas dan factor ysng dapat meningkatkan kebutuhan oksigen
Rasional : merokok ,suhu ekstrem dan
stress menyebabkan vasokonstriksi pembuluh darah dan meningkatkan beban jantung
.
2.)
Ajarkan
progam relaksasi
Rasional : mempertahankan,
memperbaiki pola nafas teratur .
3.)
Buat
jadwal aktivitas harian ,tingkatkan secara bertahap.
Rasional :mepertahankan pernapasan
lambat dengan tetap memperhatikan latihan fisik memungkinkan peningkatan
kemampuan otot bantu pernapasan
4.)
Ajarkan
teknik napas efektif.
Rasional : meningkatkan
oksigenasi tanpa mengorbankan banyak energi .
5.)
Pertahan
kan terapi oksigen tambahan .
Rasional : mempertahankan,
memperbaiki dan meningkatkan konsentrasi oksigen darah.
6.)
Kaji
respon abnormal setelah aktivitas.
Rasional : respon abnormal meliputi
nadi , tekanan darah , dan pernafasan yang meningkat .
7.)
Beri waktu
istirahat yang cukup.
Rasional : meningkatkan daya
tahan klien, mencegah kelelahan .
b.
Kolaborasi
:
1)
Kolaborasikan
dengan fisioterapi untuk melakukan latihan /aktivitas harian sesuai jadwal.
Rasional: latihan/aktivitas harian
memungkinkan kemampuan otot bantu nafas
Caepenito Lynda Juall (1997) Buku
Saku Diagnosa Keperawatan, alih bahasa: Yasmin Asih, edisi 6, Jakarta: EGC
Darmojo; Martono (1999) Buku Ajar Geriatri (Ilmu Kesehatan Usia
Lanjut), Jakarta : Badai Penerbit
FKUI
Doenges, Marilynn E. (1999) Rencana Asuhan Keperawatan: Pedoman untuk
Perencanaan dan Pendokumentasian Pasien, alih bahasa: I Made Kariasa, Ni
Made Sumarwati, edisi 3, Jakarta: EGC
Long Barbara C. (1996) Perawatan medical Bedah Suatu pendekatan
Proses keperawatan, alih bahasa: Yayasan Ikatan Alumni Pendidikan
Keperawatan Padjajaran Bandung, Bandung.
Price Sylvia Anderson (1997) Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses
Penyakit, alih bahasa: Peter Anugerah, Buku Kedua, edisi 4, Jakarta: EGC
Smeltzer, Suzanne C. (2001) Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner
& Suddarth, alih bahasa: Agung Waluyo (et. al.), vol. 1, edisi 8,
Jakarta: EGC
0 comments:
Post a Comment